済生丸取材（見学・実習）お申込み

このたびは、済生丸取材（見学・実習）をお申込みいただきありがとうございます。
お申込みフォームをもとに調整させていただきますが、診療などの都合でお受けできない場合がありますので、ご了承ください。
なお、学生の方は、学校などの責任者からのお申込みとしてください。

申込みをお引き受けした後でも、悪天候などにより運行が中止になる場合もありますので、その点はご了承ください。

必須申込内容
必須ご希望乗船形態
任意組織名（会社名・学校名など）
必須郵便番号
必須住所
任意続きの住所
任意部署・役職・学部
必須申込み責任者氏名 ※学生の場合は学校のご担当者名を記入してください。
必須申込み責任者氏名（フリガナ）
必須電話番号（ハイフン無し）
必須メールアドレス ※ご記入いただいたアドレスに返信いたしますので、正確に入力してください。
必須ご希望日程 ※診療カレンダーをご確認ください	【第1希望】～【第2希望】～【第3希望】～
必須ご希望乗船人数 ※最大12人まで	人
任意乗船者内訳
必須申込み理由 ※具体的にご記入ください
任意連絡事項・ご質問など